PANWAS KAB. PEKALONGAN MEMBUKA PENDAFTARAN ~ PANWAS KABUPATEN PEKALONGAN

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN PEKALONGAN

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN

Alamat Sementara : Rowokembu Gang Merpati No.11 Kec. Wonopringgo Kab. Pekalongan No. HP 08156507056 / 0816647283 / 085641847982

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

Nomor : 02/Pokja/Panwaskab.Pkl/V/2015

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan (Panwas Kecamatan), maka Panitia Pengawas Pemlihan Kabupaten Pekalongan membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan.

Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut :

a. Warga Negara Indonesia;

b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan Pengawasan Pemilu;

f. Berpendidikan paling rendah SLTA;

g. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

h. Mampu secara jasmani dan rohani (dibuktikan surat keterangan dari puskesmas bagi yang lolos 3 besar).

i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;

j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;

k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

l. Bersedia bekerja penuh waktu;

m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara

Pemilu.

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Pekalongan dengan dilampiri:

a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;

c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;

d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);

e. Surat pernyataan yang memuat:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;

3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5) Bersedia bekerja penuh waktu;

6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;

7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.

4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di sekretariat sementara Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Pekalongan.

5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung ke sekretariat.

6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)

fotocopi dan dimasukan dalam amplop tertutup.

7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai Tanggal 16 sampai 22 Mei 2015 (Panitia tidak menerima berkas pendaftaran yang dikirim sebelum dan/sesudah tanggal yang telah ditentukan).

8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN PEKALONGAN

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN

Ketua Sekretaris

ZAHIROH, S.Pd H. ACHMAD IRWAN HAMZANI, M.Ag

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

…..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……..* berdasarkan pengumuman Pokja Perekrutan Calon Anggota Panwas Kecamatan Kabupaten Pekalongan Nomor : 02/Pokja/Panwaskab.Pkl/V/2015 tanggal 11 Mei 2015.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu:

1………

2………

3…….

4.dst

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ……………….*

1. Nama : ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

5. Agama : ………………………………………………..........

6. Alamat : ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

11. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..

pernah diperoleh terkait

Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan…………………

…………,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

…………………………………

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;

3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Bersedia bekerja penuh waktu;

6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan; dan

7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan

…………

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(………………………………………….)

PANWAS KABUPATEN PEKALONGAN

Entri Populer

Kamis, 14 Mei 2015